Surat Keterangan Waris

Surat Keterangan Waris                               
Kami yang bertanda tangan di bawah ini para ahli waris dari Almarhum  …………….. menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup di angkat sumpah di hadapan  saksi-saksi, bahwa Almarhum ……………. tempat tinggal terakhir di kelurahan …………….. Kecamatan …………….. Kabupaten …………. Pada tanggal …………… 20……….. telah meninggal dunia.
Semasa hidup Almarhum …………… menikah pertama dengan seorang perempuan yang bernama …………  dan telah meniggal dunia di …………….. Dari perkawinan tersebut telah di lahirkan ………….. orang anak yang bernama …………. yang juga telah meniggal dunia pada tanggal ………… 19……….
Semasa hidup Almarhum …………………. menikah dengan seorang perempuan yang bernama …………………... Dan dari hasil perkawinan telah di lahirkan …………… orang anak yaitu:
1. ……………                Tanggal Lahir : ……………………
2. …………..          Tanggal Lahir : ……………………………..
Selanjutnya Almarhum …………….. menikah kedua kali dengan seorang perempuan yang bernama ……………….yang juga telah meniggal dunia pada tanggal …………… dari perkawinan tersebut telah di lahirkan ………… orang anak yaitu:

1. …………….                  Tanggal Lahir : ……………
2. …………..          Tanggal Lahir : ……………….
3. ………………..              Tanggal Lahir : ………………..
4. …………………             Tanggal Lahir : ……………………..
5. ………………….            Tanggal Lahir : ……………………

Demikian kami ………….. orang anak dan ………… orang cucu sebagai ahli waris dan ahli waris pengganti dari Almarhum ………………...
…………., …………..20….
Saksi-Saksi:                            Para Ahli Waris:
1. ………….    1………….
2. …………………..                      2………….
1. ……………                           3. …………………               3…………..
4. ………………..                4…………
5. …………………………      5…………..
2. …………..                            6. ……………..                            6…………
7. ………………………….7………….
Reg No :
Tanggal :

MENGETAHUI

LURAH …………………….

                                              …………………………….
Nip: